人民调解协议书

编号：                          

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

                                  纠纷简要情况：                                                      

                                 经调解，自愿达成如下协议：                                    

                                 履行协议方式、地点、期限：                                    

本协议一式    份，当事人、人民调解委员会各持一份。

                                  当事人（签名或盖章）                           

                                  调解员（签名）                                        

                                                    （人民调解委员会印）

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